8月25日-8月28日，2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2023）在荷蘭阿姆斯特丹拉開帷幕。此次大會(huì)上，來自全球頂尖學(xué)者將以口頭報(bào)告和壁報(bào)展示等形式發(fā)布多項(xiàng)關(guān)鍵研究成果。
大會(huì)首日，《2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南》重磅發(fā)布，本次指南對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）給出了全面的管理策略，涵蓋了不穩(wěn)定型心絞痛和所有類型急性心肌梗死的治療策略。本文整理了部分核心重點(diǎn)內(nèi)容，與各位同道一起學(xué)習(xí)。
核心內(nèi)容 1：重視首診
ACS表現(xiàn)出多樣癥狀，從無(wú)明顯癥狀到典型的胸悶胸痛，甚至涵蓋嚴(yán)重的疾病如心源性休克或嚴(yán)重心律失常。通過綜合考慮癥狀、體征、心電圖以及高敏肌鈣蛋白的短時(shí)變化，可以對(duì)懷疑為ACS的患者進(jìn)行診斷、分級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
新指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)初次診斷時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征，快速將可疑的ACS患者分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非-ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），以便引導(dǎo)相應(yīng)的治療路徑。
對(duì)于懷疑急性冠脈綜合征的每個(gè)患者，醫(yī)生必須仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷。因?yàn)榕c急性冠脈綜合征相似的臨床情況很常見，有不同的病理機(jī)制相關(guān)，不同的預(yù)后，治療也不同。在篩查方面，新指南指出，在心電圖和高敏肌鈣蛋白檢測(cè)未能明確診斷的可疑ACS患者中，CCTA仍具有應(yīng)用價(jià)值。
核心內(nèi)容 2：抗栓治療
ACS的發(fā)生與血栓形成密切相關(guān)，因此抗血栓治療成為ACS治療不可或缺的核心環(huán)節(jié)。
1. 抗血小板和抗凝：新指南推薦，如果ACS患者停止DAPT接受CABG，建議在術(shù)后恢復(fù)DAPT至少12個(gè)月。老年ACS患者，尤其是出血高危，P2Y12受體拮抗劑可考慮選擇氯吡格雷。
2. 抗栓治療的替代方案：新指南指出，患者DAPT 3-6個(gè)月后無(wú)事件發(fā)生且缺血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，應(yīng)考慮單藥抗血小板治療，優(yōu)選P2Y12受體拮抗劑。P2Y12受體拮抗劑單藥治療可作為阿司匹林單藥治療的長(zhǎng)期替代方案。
在出血高危患者中，可考慮DAPT 1個(gè)月后選擇阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑單藥治療。需要持續(xù)口服抗凝藥物治療的患者，可以在6個(gè)月后停用抗血小板藥物。有ACS事件的患者，不建議在30天內(nèi)進(jìn)行抗血小板降級(jí)治療。
核心內(nèi)容3：介入治療
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。對(duì)于自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的患者，PCI僅推薦用于有持續(xù)心肌缺血癥狀和體征、大面積心肌危險(xiǎn)和血流減少的患者。考慮腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下的PCI。
對(duì)于STEMI和極高危的NSTE-ACS，建議立即采用介入治療策略。對(duì)于NSTE-ACS患者，建議采用住院介入治療;對(duì)于高危NSTE-ACS患者，應(yīng)考慮早期介入治療(<24 h)。如果STEMI患者不能及時(shí)(自診斷起120分鐘內(nèi))進(jìn)行PPCI，無(wú)禁忌證的患者應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。
對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的復(fù)雜多血管病變STEMI患者，首次PCI時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮非梗死相關(guān)動(dòng)脈（non-IRA）的血運(yùn)重建。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則建議優(yōu)先處理主要病變，考慮擇期實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建。
核心內(nèi)容4：ACS并發(fā)癥管理
在急性心肌梗死后，左心室血栓的發(fā)生率因治療手段的進(jìn)步而下降，但仍然相對(duì)常見，尤其是在前壁STEMI的患者中。新指南建議，考慮使用對(duì)比劑超聲心動(dòng)圖以提高圖像質(zhì)量。對(duì)于超聲心動(dòng)圖圖像不清或高風(fēng)險(xiǎn)的左心室血栓患者，新指南建議進(jìn)行CMR檢查。
核心內(nèi)容5：合并腫瘤的ACS患者
由于吸煙、癌癥類型以及化療和放療等共同的危險(xiǎn)因素，患有癌癥的人患急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)升高。新指南增加了一個(gè)關(guān)于合并有癌癥的ACS患者的管理。
在診斷方面，合并癌癥患者中的ACS診斷應(yīng)遵循與無(wú)癌癥患者相同的原則。在抗血栓治療方面，鑒于癌癥患者具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先考慮P2Y??抑制劑氯吡格雷而非阿司匹林，然而還需要注意藥物之間的CYP450相關(guān)藥物相互作用。
在侵入性治療方面，新指南建議，只要患者預(yù)期存活時(shí)間超過6個(gè)月；或者患者在不穩(wěn)定狀態(tài)下，無(wú)論其預(yù)后如何，仍然推薦進(jìn)行侵入性治療。
參考資料
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023. https://doi/10.1093/eurheartj/ehad191
2023-8-31 |
